Wanneer is er sprake van een 'conflict'? Kifid fluit rechtsbijstandverzekeraar terug

Blog

De feiten

Een rechtsbijstandverzekerde werd in 2020 aan zijn rug geopereerd. Na de operatie ontstonden complicaties: losgeraakte schroeven en later een infectie. In 2022 en 2023 volgden nieuwe operaties. Een second opinion bij een andere kliniek wees uit dat de verzekerde last had van een losliggende wervel en beknelde zenuwen. Volgens de verzekerde had het ziekenhuis dit veel eerder moeten signaleren; het ziekenhuis zag dat zelf anders.

De verzekerde diende zijn zaak in bij de Geschillencommissie Ziekenhuizen. Die verklaarde de vordering op 14 april 2025 ongegrond. De verzekerde berustte daar niet in: hij wilde die uitspraak laten toetsen door de rechtbank en vroeg zijn rechtsbijstandverzekeraar (ASR, met DAS als uitvoerder) om hem daarbij bij te staan.

DAS weigerde. De reden: de verzekerde zou niet hebben aangetoond dat er een ‘conflict’ bestond met het ziekenhuis, zoals de polisvoorwaarden vereisen. Daarop legde de consument de zaak voor aan de Geschillencommissie (hierna: de commissie).

Het juridisch kader

Rechtsbijstandverzekeringen dekken doorgaans alleen conflicten die aan bepaalde voorwaarden voldoen. In dit geval golden de Voorwaarden Rechtsbijstand Particulieren RBU 2019-01. Twee bepalingen waren cruciaal:

• Artikel 3.1: rechtsbijstand is verzekerd bij ‘conflicten’.
• Artikel 7.1: de verzekerde moet het conflict aantonen door een deskundige een rapport te laten opstellen waaruit blijkt wie het conflict heeft veroorzaakt, wat de oorzaak is en wat de feitelijke gevolgen zijn.

Het begrip ‘conflict’ was in de polisvoorwaarden zelf niet gedefinieerd. Dat is een klassiek pijnpunt in verzekeringsrecht: als een kernbegrip niet contractueel is omschreven, moet worden teruggevallen op de gangbare betekenis van het woord, eventueel aangevuld met de manier waarop een gemiddelde verzekerde de voorwaarde redelijkerwijs mag begrijpen.

De commissie grijpt terug op de Van Dale: een conflict is een ‘verschil van mening’ of ‘geschil’. Daarmee legt zij de lat bewust laag: er hoeft geen juridisch geschil, laat staan een procedure, te bestaan. Onenigheid is voldoende.

Het oordeel van de commissie

De commissie stelt vast dat er wel degelijk een verschil van mening bestond. De verzekerde verweet het ziekenhuis dat het niet eerder had onderkend dat zijn wervels te veel ruimte hadden en zijn zenuwen bekneld waren. Het ziekenhuis erkende dat verwijt niet. Daarmee was er, aldus de commissie, simpelweg een feit: een conflict.

Interessant is hoe de commissie omgaat met het argument dat de Geschillencommissie Ziekenhuizen de vordering al ongegrond had verklaard. DAS voerde aan dat er dus geen (dekkingswaardig) conflict meer zou zijn. De commissie verwerpt dat: het feit dat een geschilleninstantie in het nadeel van de consument heeft beslist, betekent niet dat het conflict daarmee is opgelost of beëindigd. De verzekerde wilde die uitspraak immers laten toetsen door de rechtbank. Het geschil liep dus door.

De slotsom: de klacht is gegrond en de vordering wordt toegewezen. DAS moet binnen vier weken na verzending van de uitspraak het verzoek om rechtsbijstand in behandeling nemen, met inachtneming van de geldende voorwaarden.

Wat betekent dit?

Wie een rechtsbijstandverzekering heeft, kan geconfronteerd worden met een weigering van rechtshulp door de verzekeraar, omdat er volgens hem geen ‘conflict’ zou zijn. Deze uitspraak laat zien dat de drempel daarvoor laag ligt. Een conflict is simpelweg een verschil van mening of een geschil. Het eerst starten van een rechtszaak is niet nodig. Zelfs als een andere geschilleninstantie eerder in het nadeel van de rechtsbijstandverzekerde heeft beslist, kan het conflict nog steeds bestaan als deze het daar niet bij laat zitten.

Belangrijk is wel dat de rechtsbijstandverzekerde het geschil moet kunnen aantonen. In dit geval bleek uit het dossier duidelijk dat de consument en het ziekenhuis het oneens waren over de vraag of eerder had moeten worden ingegrepen. Het verzoek om rechtsbijstand moet goed onderbouwd zijn met stukken (medische rapporten, correspondentie, second-opinions) waaruit het meningsverschil blijkt.

Betekenis voor de praktijk

Voor de verzekeringspraktijk bevestigt deze uitspraak een aantal lijnen:

Ten eerste de uitleg van ongedefinieerde polisbegrippen. Waar kernbegrippen in de voorwaarden niet zijn gedefinieerd, wordt aangesloten bij het normale (woordenboek)spraakgebruik. Verzekeraars die een conflictbegrip eng willen uitleggen, doen er goed aan dit expliciet en nauwkeurig te definiëren in de voorwaarden zelf.

Verder eindigt een conflict niet automatisch door een ongunstige uitspraak van een andere geschilleninstantie. Zolang de verzekerde het geschil vervolgt, bijvoorbeeld door de zaak aan de rechter voor te leggen, blijft het onderliggende meningsverschil bestaan en daarmee (in beginsel) de dekking.

Tenslotte moet de bewijslast bij artikel 7.1-achtige clausules niet worden verward met de inhoudelijke uitkomst van het geschil. Het aantonen van een conflict is iets anders dan het gelijk krijgen in dat conflict. De consument hoefde niet aan te tonen dat hij gelijk had tegenover het ziekenhuis, maar alleen dat er een meningsverschil bestond.

Conclusie

Deze uitspraak is een nuttige herinnering dat rechtsbijstandverzekeraars conflictbegrippen niet naar eigen inzicht mogen aanscherpen wanneer de polisvoorwaarden daarover zwijgen.