30 Nov 2020
blog

De particuliere arbeidsongeschiktheids­verzekering en het criterium ‘ziekte’. Kan het anders?

Blog

Op 6 november 2020 (ECLI:NL:HR:2020:1736) wees de Hoge Raad een arrest over een particuliere arbeidsongeschiktheidsverzekering. In deze zaak had eiser met verzekeraar een discussie over het dekkingscriterium ‘arbeidsongeschiktheid’: 

 

Van arbeidsongeschiktheid is uitsluitend sprake indien er in relatie tot ziekte of ongeval, objectief medisch vast te stellen stoornissen bestaan, waardoor de verzekerde beperkt is in zijn of haar functioneren. 

 

Eiser zocht toepassing van artikel 6:248 lid 2 BW (derogerende werking van redelijkheid en billijkheid) en stelde dat verzekeraar geen beroep toekomt op deze bepaling. Voor het overige strandden de cassatiemiddelen op artikel 81 RO. Ik zal deze uitspraak nog bespreken in het bestek van een noot. In deze blog sta ik stil bij de discussie die geruime tijd wordt gevoerd over het criterium ‘arbeidsongeschiktheid’ in relatie tot ziekte.

 

Waar ging het feitelijk om in deze zaak? Eiser in cassatie, verzekerde, is een zelfstandig dierenarts met (serieuze) klachten aan zijn schouder, rug en heupen. De geconsulteerde deskundigen (artsen) konden de klachten en beperkingen weliswaar onderschrijven, maar een onderliggende ziekte of een (eenduidig) ziektebeeld kon niet worden vastgesteld. Een enkele deskundige diagnosticeerde wel een ‘pijnsyndroom’. De ernst van de klachten en beperkingen waren er niet minder om, waar een van de deskundigen eiser omschreef als ‘menselijk wrak’.

 

Nadat een objectieve medische stoornis in relatie tot ziekte niet kon worden vastgesteld, staakte Achmea de uitkeringen onder de verzekering.

 

Voornoemd gangbare dekkingscriterium leidt vaak tot schrijnende gevallen, waar een verzekerde zonder de uitkeringen onder de particuliere arbeidsongeschiktheidsverzekering verstoken blijft van inkomen omdat ondanks door medici onderschreven klachten en beperkingen geen koppeling met een ziekte(beeld) kan worden gelegd. De eis van een objectie medische stoornis in relatie tot een ziekte is niet onomstreden. De Hoge Raad werd al meermalen aangezocht voor uitleg van het begrip ‘arbeidsongeschiktheid’ (overigens verschillende dekkingsbepalingen):

  • Hoge Raad 1999 (NJ 1996, 666) (heup en beenklachten): het hebben van reële klachten is niet afdoende, voor de relatie met ziekte is afdoende maar noodzakelijk een ‘herkenbaar en benoembaar ziektebeeld’.
  • Hoge Raad 2003 (pijnsyndroom-fibromyalgie): verzekerde mocht in de gegeven omstandigheden een pijnsyndroom met niet objectief vast te stellen pijnklachten conform algemeen spraakgebruik scharen onder ‘ziekte’ in de zin van de polis.
  • Hoge Raad 2006 (rugklachten en vermoeidheid na een nierbekkenontsteking): conflicterende medische diagnoses chronisch vermoeidheidssyndroom en fibromyalgie – geen herkenbaar en benoembaar ziektebeeld. Het cassatiemiddel strandde op grond van artikel 81 RO.

 

Uiteenlopende juridisch- en medisch-technische uitspraken geven de discussie rondom het begrip ‘arbeidsongeschiktheid’ in de particuliere arbeidsongeschiktheidsverzekering een hoog academisch gehalte. Daarom acht ik het zeer zeker niet verwonderlijk dat in de onderhavige zaak anno 2020 weer een zaak voor de Hoge Raad belandde. De materie roept voor verzekerden kennelijk allerlei terechte vragen op:

  • In hoeverre is een relatie tot een bepaalde ziekte vereist?
  • Wat is het verschil tussen een ziekte en een ziektebeeld?
  • Waarom is er geen dekking als de klachten en beperkingen medisch objectiveerbaar (althans onderschreven worden door een medicus) zijn maar de relatie tot een ziekte(beeld) ontbreekt?
  • Waarom wijkt het criterium voor een uitkering onder de verzekering wezenlijk af van dat onder de WIA en andere sociale voorzieningen? In hoeverre is die afwijking door verzekeraar gemeld?

 

Verzekeraars hebben anderzijds een reëel belang bij een objectief-medisch dekkingscriterium. Allerhande subjectieve, vage en overdreven klachten van verzekerden behoren niet verzekerd te zijn. Vandaar dat verzekeraars de koppeling met een ziekte of een herkenbaar of benoembaar ziektebeeld verlangen.

 

Dat laat onverlet dat verzekerden ter dekking van inkomensverlies welbewust een ‘arbeidsongeschiktheidsverzekering’ sluiten en niet een ‘ziekteverzekering’. Zij hebben daarbij gerechtvaardigde verwachtingen en grote belangen. In dat verband werd al meermalen gewezen op de conflicterende belangen en interpretaties van verzekeraars en verzekerden. A-G Spier benoemde de wenselijkheid van uniformering door de Hoge Raad het destijds gangbare arbeidsongeschiktheidscriterium. Annotator Clausing (NJ 1999, 666) stipte in zijn noot de Hoge Raad-uitspraak uit 1999 al de kloof aan tussen het arbeidsongeschiktheidscriterium in de particuliere verzekering en die onder de toenmalige WAO. Hij verwees daarbij naar het standpunt van de voormalig Ombudsman, die optimale deskundige vaststelling van stoornissen in de gezondheid en beperkingen in het functioneren bepleitte.

 

Het komt mij voor dat verzekerden gedurende deze verwoede strijd de dupe zijn van (soms traag) medisch voortschrijdend inzicht en afwijkende medische visies. Het lijkt mij niet te verteren dat onder een identiek dekkingscriterium bij dezelfde medisch objectief vastgestelde klachten en beperkingen de ene verzekerde niet en de andere verzekerde jaren later wel uitgekeerd krijgt. Verschillende uitkomsten in vergelijkbare situaties dus.

 

Daarom meen ik dat in particuliere arbeidsongeschiktheidsverzekeringen zou kunnen worden overwogen om de koppeling met erkende ziekten en ziektebeelden los te laten of te versoepelen. Althans het begrip ziekte kan zodanig worden gedefinieerd dat het aansluit bij het algemeen spraakgebruik, om te verduidelijken dat een erkende ziekte of herkenbaar en benoembaar ziektebeeld niet is vereist. Al is het maar door specifieke verzekeringspolissen aan te bieden zonder die strakke koppeling, met een hogere premie. Aan het argument dat verzekeraars verschoond moeten blijven van gefingeerde, overdreven of gesimuleerde klachten van verzekerden wordt volgens mij voldoende tegemoetgekomen door de objectieve medische toets, zoals hierna genoemd. Voor het overige legt dit belang van de strakke koppeling met een ziekte het volgens mij af tegen het genoemde onverklaarbare verschil in uitkomsten tussen overigens vergelijkbare zaken. De volgende argumenten zijn hiervoor te noemen.

 

In de eerste plaats: ook zonder de eis van een erkende ziekte of een herkenbaar en benoembaar ziektebeeld geldt nog het criterium van een ‘objectief medisch vast te stellen stoornis’. Dat biedt volgens mij voldoende waarborg tegen misbruik en oneigenlijk gebruik van de verzekering. Om ook daadwerkelijk een soepelere benadering te bereiken, zou deze medische vaststelling niet – opnieuw – strikt in de context van erkende ziekten en geclassificeerde ziektebeelden moeten worden geplaatst. Een exacte medische diagnose van de ziekte of het ziektebeeld is in de alternatieve situatie niet altijd vereist. Ik meen dat aansluiting kan worden gezocht bij het arbeidsongeschiktheidscriterium in het socialezekerheidsrecht dat – als ik het goed zie – soepeler is. Alsdan is bepalend dat de als deskundige geconsulteerde medicus overtuigd moet zijn van stoornissen (of beperkingen). Hij moet een objectief oordeel (op basis van feiten) vormen, op de in de reguliere gezondheidszorg aanvaarde wijze onderzoeken, waarbij het onderzoek controleerbaar, reproduceerbaar en consistent moet zijn. Desgewenst kan in de verzekeringsvoorwaarden een extra waarborg worden toegevoegd dat bij twijfel een breed gedragen medisch oordeel wordt verkregen, zo nodig met uiteindelijk een bindende expertise. Subjectieve gevallen worden dan in principe uitgefilterd. Wel zullen er dan ook ‘exotische gevallen’ onder de dekking vallen die in de medische wereld nooit (breed gedragen) als ziekte worden gekend, om de eenvoudige reden dat verzekerde (vrij) unieke fysiek of mentale kenmerken heeft en uitzonderlijk symptomen heeft. Maar dit lijkt mij eerder een argument ten voordele van verzekerden, voor zover is vastgesteld dat hem daadwerkelijk iets mankeert wat hem belet om de arbeid te verrichten.

 

In de tweede plaats verschuift de bewijslast en het risico van voortschrijdende medische inzichten hiermee naar verzekeraar. Verzekeraar kan – nadat er medische inzichten vormen – nog steeds welbewust bepaalde (omstreden) ziekten of symptomen buiten de dekking houden (bijvoorbeeld pijnsyndromen). Maar dit wordt dan de (dekkings)uitsluiting waaromtrent verzekeraar verzekerde afdoende informeert. Verzekeraars kunnen hierbij dan variëren in dekkingen met verschillende dekkingsuitsluitingen tegen navenante premies. Maar het verhoudt zich mijns inziens veel beter met de aard van de arbeidsongeschiktheidsverzekering (voorziening tegen inkomensverlies) dat verzekeraar hierbij de verantwoordelijkheid en het bewijsrisico draagt. Het risico van de zich ontwikkelende medische wetenschap rust dan op verzekeraars, terwijl verzekerden die (medisch-objectief) onbetwist klachten en beperkingen ondervinden daarvan dan niet de dupe hoeven te zijn.

Keywords

Arbeidsongeschiktheidsverzekering
Arbeidsrecht
Socialezekerheidsrecht
Verzekeringsrecht
Ziekte
Ziektekostenverzekering

Auteur(s)

Bo Holthinrichs

Advocaat bij Zaanadvocaten

LinkedIn