Dekking van arbeidsongeschiktheidsverzekeringen

Blog

De vrouw die uitkering claimt heeft in 2008 een arbeidsongeschiktheidsverzekering afgesloten bij Achmea Schadeverzekering N.V. (‘Achmea’), te weten het ‘InkomensZekerPlan voor Vrije Beroepen’. Op dat moment was zij in haar eenmanszaak werkzaam als tandarts.

In 2010 is de vrouw een overeenkomst (gelabeld ‘arbeidsovereenkomst DGA’) aangegaan met tandartspraktijk X, waarvan zij 50 procent van de aandelen ging houden. De overeenkomst vermeldt dat de vrouw bij besluit van de algemene vergadering van aandeelhouders is benoemd tot statutair directeur van tandartspraktijk X. Zij ontving hiervoor ook salaris. De vrouw heeft zich in 2011 ziek gemeld en bij Achmea aanspraak gemaakt op uitkering.

In de betreffende polisvoorwaarden van Achmea staan (onder meer) de volgende artikelen:

‘Art. 1 Begrippen

(…)

1. beroepsarbeidsongeschiktheid

(…) als de verzekerde (…) ongeschikt is voor het verrichten van werkzaamheden die verbonden zijn aan het beroep of bedrijf, of die in het beroep of bedrijf in redelijkheid van de verzekerde verlangd kunnen worden. (…)

(…)

f. jaarinkomen

- het jaarinkomen van een zelfstandig ondernemer is: de bruto toebedeelde winst aan de ondernemer volgens de winst- en verliesrekening;

- het jaarinkomen van een directeur-grootaandeelhouder is: het vaste bruto jaarsalaris, inclusief vakantiegeld, op grond van de arbeidsovereenkomst met de B.V. vermeerderd met zijn schriftelijk met de B.V. overeengekomen gegarandeerde winstaandeel of tantième.

(…)

Art. 4 Verzekerde inkomen

1. Het verzekeringsbewijs vermeldt het (de) verzekerde inkomen(s) op jaarbasis.

(…)

Art. 19 Verplichtingen bij wijziging van het arbeidsongeschiktheidsrisico

1. U of de verzekerde moet het ons onmiddellijk melden als de verzekerde:

a. geheel of gedeeltelijk ophoudt met het daadwerkelijk uitoefenen van beroep of bedrijf (…);

(…)

2. U of de verzekerde moet het ons onmiddellijk melden als de verzekerde verplicht verzekerd wordt voor de werknemersverzekeringen.

(…)

Art. 20 Gevolgen van risicowijziging voor deze verzekering

1. Als het arbeidsongeschiktheidsrisico wijzigt, kunnen wij (…) andere voorwaarden stellen, de premie wijzigen, het verzekerde inkomen verlagen, of deze verzekering beëindigen.

2. Als verzekerde geheel of gedeeltelijk ophoudt met het daadwerkelijk uitoefenen van het beroep of bedrijf, kunt u de dekking van deze verzekering gedurende maximaal één jaar opschorten. (…)’

Wat Achmea wil is duidelijk: zij wil niet uitkeren voor de arbeidsongeschiktheid van de vrouw, omdat zij in loondienst zou zijn en (dus) géén zelfstandige meer is. Maar op welke polisvoorwaarde kan Achmea dan een beroep doen? Daar worstelen de rechtbank en het gerechtshof zichtbaar mee.

De rechtbank (ECLI:NL:RBROT:2022:6006) heeft het verweer van Achmea als volgt verwerkt. Volgens de rechtbank dekt de polis uitsluitend inkomensverlies op basis van arbeidsongeschiktheid dat geleden wordt door een zelfstandig beroepsbeoefenaar. Op basis waarvan deze conclusie wordt getrokken, wordt mij overigens niet duidelijk: de term ‘zelfstandig beroepsbeoefenaar’ komt in de polisvoorwaarden niet voor. Vervolgens oordeelt de rechtbank dat deze vrouw géén zelfstandig beroepsbeoefenaar meer zou zijn: volgens het handelsregister is de vrouw nooit statutair bestuurder van tandartspraktijk X geweest en de loonstroken zouden eerder wijzen op een loondienstverband. Dat de vrouw niet verzekerd was voor werknemersverzekeringen, achtte de rechtbank niet van belang. Dat is een omstandigheid die voor eigen rekening van de vrouw moet komen. Achmea zou géén dekking voor de arbeidsongeschiktheid van de vrouw behoeven te verlenen.

Het gerechtshof (ECLI:NL:GHDHA:2023:2256) heeft deze kwestie anders benaderd en is ook tot een andere conclusie gekomen dan de rechtbank. Het gerechtshof behandelt de zaak veel meer vanuit het doel van het product, te weten een voorziening bieden voor mensen die níet onder het vangnet van UWV vallen. En dan is ook wet-/regelgeving op dat gebied relevant: valt iemand niet onder de werknemersverzekeringen, is dat een aanwijzing dat die persoon wél onder de arbeidsongeschiktheidsverzekering zou kunnen vallen.

Het hof begint bij de vaststelling dat het op het polis vermelde jaarinkomen is verzekerd, te weten het jaarinkomen van een zelfstandig ondernemer, dan wel een directeur-grootaandeelhouder (artikel 1 onder f van de polisvoorwaarden). Het inkomen van een werknemer wordt niet verzekerd. Kennelijk met het oog daarop is in artikel 19 van de voorwaarden opgenomen dat het onmiddellijk aan Achmea moet worden gemeld als de verzekerde verplicht verzekerd wordt voor de werknemersverzekeringen.

Voor het bepalen van de vraag wie als directeur-grootaandeelhouder moet worden aangemerkt, gaat het gerechtshof mee in het standpunt van Achmea dat aansluiting moet worden gezocht bij de ‘Regeling aanwijzing directeur-grootaandeelhouder’. Dat is de Regeling waarin is bepaald welke statutair bestuurders verplicht verzekerd zijn onder de werknemersverzekeringen. De Regeling stelt (kort omschreven) twee eisen om iemand als directeur-grootaandeelhouder aan te mogen merken: een (i) bestuurder die (ii) houder is van minstens 50 procent van de aandelen. Onder ‘bestuurder’ valt volgens deze regeling óók de statutair bestuurder.

De vrouw houdt 50 procent van de aandelen en is volgens het hof óók statutair bestuurder. Dat dit niet in het handelsregister stond, is niet relevant. Inschrijving is immers niet vereist voor benoeming van een statutair directeur. Het is mogelijk dat een directeur-grootaandeelhouder onder een ‘arbeidsovereenkomst’ met de vennootschap salaris ontvangt. Dat betekent niet per definitie dat sprake is van een loondienstverband van een werknemer.

Het gerechtshof oordeelt uiteindelijk dat de vrouw voldoende gemotiveerd heeft betwist dat zij géén directeur-grootaandeelhouder is. Nu Achmea ter zake verder geen bewijsaanbod heeft gedaan, wordt de vrouw in het gelijk gesteld: de vrouw heeft recht op uitkering.

Het hof heeft hiermee wat mij betreft voor de uitkomst gekozen die recht doet aan het product dat de arbeidsongeschiktheidsverzekering pretendeert te zijn, namelijk dekking voor zelfstandigen die niet onder de werknemersverzekeringen vallen. Toch zouden deze uitspraken voor Achmea (en andere verzekeraars) aanleiding moeten vormen om eens kritisch naar hun polisvoorwaarden te kijken. Het kan toch niet de bedoeling zijn dat zo’n eenvoudige vraag zo omslachtig en zonder eenduidig handvat uit de polisvoorwaarden moet worden beantwoord?